Voornaam *
Achternaam *
Adres en Huisnummer *
Postcode *
Woonplaats *
Geslacht * ManVrouw
Geboortedatum *
Mobiele nummer:*
E-mail *
Rekeningnummer (IBAN) *
Opmerkingen
Lidmaatschap * Lid (€25,- per jaar)Donateur (€40,- per jaar)Vrij bedrag per half jaar
Machtiging
Hierbij machtig ik Asv. ZHTC om het bovenstaande bedrag per jaar af te schrijven tot weder opzegging.
Aanvinken bij akkoord
* Met de sterretjes is verplicht
